以健康为中心 医院如何完成蜕变

中国卫生健康事业的改革与高质量发展，迫切需要公立医院完成“由以疾病为中心向以健康为中心”的转变。若要实现这一转变，既需要公立医院进行服务模式及运行机制的创新，也需要国家行业管理制度的改革，特别是医保管理制度的与时俱进。福建省三明市 12 家公 立医院开展的“两师(健康管理医师和疾病管理师)、两中心(健康 管理中心及疾病管理中心)”标准化建设项目的实践，为全国的公立 医院实现这一转变提供了典范。 

一、理念更新引导医防融合新模式

早在 1996 年，世界卫生组织在《迎接 21 世纪挑战的报告》中指 出:“21 世纪的医学不应该继续以疾病为主要研究领域，而应该以人 类的健康为主要研究方向。”公立医院要从“疾病医学”向“健康医 学”转变，领导干部的思想观念需要率先更新。为此，!明市以市委 常委理论学习中心组的形式举办了《健康与领导力》的专题研修，从 “讲健康与讲政治、讲健康与讲民生、讲健康与讲经济”三个层面领 会习总书记“将人民的健康放在优先发展的战略地位”以及“健康入 万策”国家战略的深刻含义。在新的理念引领下，三明市全体执业医 生、护士，特别是医院的领导及管理层，进行了“健康医学”的推广 普及，为公立医院后续开展的“健康医学学科群”的创建及生活方式 干预技术的推广奠定了理论基础。

在新理念与理论的指导下，三明市所有公立医院开展了“两师、 两中心”标准化建设，推行疾病管理与健康管理服务模式。通过标准 化的“两师”课程培训实现跨专业人才培养与服务团队建设;通过疾 病管理中心标准化建设，提升院中服务品质与服务内涵，并将院中的 医疗服务延伸到院后，对出院病人提供持续的疾病管理服务，以巩固 院中的治疗效果，防止疾病的复发及恶化;通过健康管理中心标准化 建设，将院中的医疗服务提前到院前，对临床尚未确诊但已具备疾病 高危风险因素的人群开展体检、评估、干预等全流程健康管理服务， 综合运用临床医学与公共卫生相结合的手段为民众提供个性定制化 的防病服务，帮助民众“不生病、少生病、晚生病、不得大病”。 

通过实施健康管理与疾病管理服务模式，形成“院前健康管理、 院中诊断治疗、院后疾病管理”横向一体化的医防融合新模式。对患 者来说，就医更方便，就医获得感与体验感大大提升;对社会来说， 该模式将“全生命周期、全方位、全民的健康呵护”落实到“四道防 线、四级预防”的“防、治、管”一体化的医疗健康新型服务模式中， 推动医院完成战略转型和可持续发展。

二、制度创新 

以健康结果为导向 过去，无论医保支付还是对公立医院的考核管理，都是围绕着医院“治病能力”开展的，在防病、管病方面没有相应的激励机制与制 度。为此，三明市大胆进行制度革新，建立了“总额包干、超支不补、 结余留用”的激励约束机制，从制度上激励医院及执业医生、护士更多地去上游和源头的“筑坝”，从而避免更多地在中游和下游“捞人”。 三明医改成果表明，总额包干预付制不仅可以有效抑制医疗费用不合 理上涨，还能起到激励医生、护士及医疗机构从事防病服务的作用。 

根据中国工程院《全民健康管理工程研究》的实证成果，医保按 病种支付更适合以标准规模化生产方式为主的城市三甲医院，而区县 级医院更适合总额包干预付制。区县级医院实施总额包干预付制是县 域紧密型医共体建设的基石，同时也是全国医改学三明的制度前提。 

三、体系再造 

“三师一患”共管慢病 目前，我国的慢病防治体系延用了烈性传染病管理的成功模式。但慢病防治不同于烈性传染病防治，不仅需要“群防群治”的公共卫 生手段，更需要“个性定制化”的临床医学手段。因此，慢病防控应 以区县级临床医生为核心，组建“三师一患”(专科医生、全科医生、 疾病管理师共同管理慢病患者)的新型慢病防控服务体系。这应当成 为我国慢病防控人力资源部署的重大策略转变。 

在三明市开展的“两师、两中心”标准化建设项目中，区县级总 医院成为慢病防控的“主力军”，实现了“群防群治”公共卫生手段 与“个性定制化”临床医学手段的融合，通过区县级医院的专科医师 和疾病管理师与社区全科医师(村医)的联动，共同对慢病病人开展 “三师一患”的新型慢病管理服务，使慢病管理的达标率、控制率得 以提升，同时也得到了民众的认可与信任，为医院赢得了良好的服务 评价，真正将分级诊疗落到了实处。 

四、架构改革 

医防融合更有保障 传统的公立医院组织架构通常以治病为核心，忽视了防病、管病的重要性。为有效推进医防融合，须对公立医院组织架构进行深入改 革和大胆创新。在三明市，每一家公立医院都建立了标准化的疾病管 理中心和健康管理中心，并成为医院不可缺少的科室，让医防融合在 医院组织形式上得到固化。 

五、数字斌能 

服务模式新路径 健康管理中心与疾病管理中心采用了“六大处方一体化”的生活方式干预管理服务手段，通过预置的 26 个评估模型、48 种饮食方案 计算模板、54 个运动处方模版及数十种心理、睡眠、中医体质处方模 版，结合健康教育及药物处方，自动为客户或患者生成个性化健康与 疾病管理方案，用标准化 6 维度随访问卷紧密跟踪慢病患者居家变 化，控制疾病影响因素，防恶化、防复发，降低再住院率，用数字化 手段实现了治病与防病的融合，使得“医防融合”及“以防病为主” 的服务技术有了实实在在可操作的、规范的路径和工具。 

自“两师、两中心”标准化建设项目启动以来，三明市各医院的 服务模式与服务内容有了快速转变，健康与疾病管理服务也达到了预 期的效果。三明市中西医结合医院自 2017 年率先开展疾病管理与健 康管理服务模式的推广以来，患者满意度逐步提升，从 2018 年的全 省第 155 名，至 2022 年的全省第三名;2023 年在全省 288 家公立医 院中排名第一。沙县总医院自开展院中、院后一体化疾病管理服务后，病人满意度大幅提升，复诊履约率达到了 53.6%，病人及家属的信任 度和粘性明显提高。三明模式为全国公立医院快速实现以健康为中心 的转变提供了可借鉴的模式与方法。 

(周生来 中国健康管理协会全民健康管理工程委员会主委;温立新 三明市中西医结合医院党委书记)