健康百科：急性房颤怎么处理？

面对急性心房颤动（房颤）的紧急情况，迅速而有效的治疗至关重要。《医学论坛网心血管》根据《急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）》整理了一份详尽的急诊治疗总结，涵盖了急诊治疗原则、心室率控制、节律控制、抗凝治疗以及可逆性病因或诱因的处理等多个方面。通过这些指导性建议，可以为患者提供及时、科学的治疗方案，以降低卒中风险、改善症状、稳定血流动力学，并最终提升患者的生活质量。

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急诊治疗原则

急性房颤的治疗首先在于维持血流动力学稳定。

伴血流动力学不稳定的房颤

选择紧急直流电复律，也可酌情先静脉应用具有控制心室率作用的抗心律失常药物（AAD）减慢心室率，同时积极处理可逆性诱因如低血容量等，期待在较短时间内血流动力学有所好转，若疗效不好，行紧急电复律。预激综合征合并房颤快心室率（多数血流动力学不稳定）宜直接电复律，以防异化为室颤。

血流动力学稳定的急性房颤

对于血流动力学稳定的急性房颤患者，急诊管理的核心在于迅速识别并处理潜在病因，有效控制心室率或实现心律转复以减轻症状，以及及时启动抗凝治疗以预防卒中和血栓栓塞。

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心室率控制

心室率控制是急性房颤治疗中稳定血流动力学状态与改善症状的基础。

首选静脉给药

对于急性房颤伴有快速心室率和明显症状的患者，应首选静脉给药控制心室率，待心率稳定和症状改善后改为口服药物。

主要药物类型

β-受体阻滞剂：适用于血流动力学稳定的房颤患者。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NDCC）：如地尔硫䓬卓和维拉帕米，也适用于血流动力学稳定的房颤患者。

洋地黄类药物：如去乙酰毛花苷和地高辛，适用于合并心力衰竭（HF）等特定情况的患者，特别是LVEF＜40%的急性房颤患者。不推荐洋地黄类药物用于交感神经活性增高所致的房颤心室率增快，如甲状腺功能亢进症。

胺碘酮：适用于左心功能明显降低的急性房颤患者，可通过静脉使用来紧急控制心室率。当其他控制心率药物包括联合治疗仍不能达到目标心率时，胺碘酮可作为备选药物。

药物选择依据

根据患者的血流动力学状态、临床症状、并发症和药物不良反应综合评估。

若β-受体阻滞剂和NDCC无法达到理想的心室率控制，可考虑加入洋地黄治疗。

特殊情况

在房颤伴HFrEF患者中，β-受体阻滞剂可能不改善预后，但仍可用于不伴有急性肺淤血/水肿的患者。

艾司洛尔和兰地洛尔是速效、短效、高选择性的β1-受体阻滞剂，停药后需及时加用口服药物。

动态监测

在治疗过程中，应注意动态监测患者心率以防止心动过缓，并根据需要联合使用多种药物以达到心室率控制目标。

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节律控制

节律控制方法

包括电复律、抗心律失常药物（AAD）、导管消融和外科手术，可单独使用或联合应用。

血流动力学不稳定的处理

血流动力学不稳定的急性房颤患者通常需要紧急电复律。

预激综合征伴发快心室率房颤患者，无论血流动力学是否稳定，都应首选直接电复律或静脉注射伊布利特。

血流动力学稳定的处理

恢复血流动力学稳定和维护重要器官功能是首要任务。

对于房颤发作超过48小时且未充分抗凝的患者，应先进行TEE排除心房血栓后再复律。

对于发作时间＜48小时的患者，可直接电复律。

电复律

电复律的成功率高，但需注意心动过缓、AHF、皮肤灼伤等不良反应。推荐150～200J双相波作为初始电击能量。

早期节律控制

对于合并心血管危险因素的早期房颤或合并心衰的房颤，应实施早期节律控制以改善预后。

血流动力学稳定的急性房颤可采用同步电复律和药物复律。

药物复律

电复律前使用AAD（如胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰）可以提高成功率。

药物复律适用于血流动力学稳定的急性房颤患者，需考虑血栓栓塞风险。

来源：急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）

导管消融与房室结消融+永久起搏器植入

在急性房颤稳定后，应综合评估并考虑导管消融及房室结消融结合起搏治疗。

导管消融是维持窦性心律、改善症状与生活质量的有效方法，ACC2023指南推荐作为特定人群的一线治疗。

当药物及导管消融治疗失败时，房室结消融联合永久起搏器植入是控制心室率的有效选择。

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抗凝治疗

卒中和出血风险评估

房颤患者，尤其是老年患者，具有较高的卒中、出血和死亡风险。对于这些患者，使用CHA2DS2-VASc-60评分来评估血栓栓塞风险，并为高风险或拟复律的患者提供抗凝药物治疗。

抗凝治疗策略

对于新诊断的房颤患者，若未进行抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗，无禁忌证的情况下，可先使用肝素或低分子肝素进行抗凝，直至开始口服抗凝药物治疗。

复律前后的抗凝

对于房颤持续时间不明或超过48小时的患者，在复律前应进行至少3周的充分抗凝治疗。复律后，患者至少需要继续抗凝治疗4周。

抗凝药物的选择

传统的抗凝药物华法林需要连续用药4～5天才能发挥最大疗效，且管理较为复杂，受到多种因素影响。因此，非正在服用华法林的患者不推荐首选华法林抗凝。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）因其起效快、半衰期短、量效关系良好、药物间相互作用少、无需监测抗凝强度等优点，逐渐成为房颤抗凝治疗的首选。NOAC在预防卒中和全身性栓塞事件方面优于常规治疗，且在亚洲人群中降低大出血风险尤其是颅内出血的效果更加明显。

NOAC治疗的注意事项

在开始NOAC治疗前，应综合评估患者的卒中与出血风险、肝肾功能等临床状况，并根据患者的具体情况调整药物选择与剂量。对于75岁以上、肾功能不全或有出血并发症的患者，应缩短随访周期，并根据肾功能调整NOAC剂量。

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可逆性病因或诱因的处理

 急性房颤往往由可识别的诱因引发，包括感染、过量饮酒、腹泻、电解质紊乱、药物影响等，也可能继发于多种紧急重症或系统性疾病，如急性冠脉综合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、心包填塞、慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重、肺栓塞、甲状腺功能亢进等。在急性房颤的管理中，积极识别并处理这些可逆性诱因及其伴随的紧急状况至关重要。

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房颤的综合管理

在过去十年中，房颤的治疗策略实现了显著进步，特别是通过综合管理心血管疾病及其合并症，有效改善了房颤的血流动力学、血栓形成和电生理状态，从而降低了急性房颤的发生率和进展风险。

房颤常伴随高血压、心力衰竭、糖尿病和慢性肾病等共病，显著增加患者心脑血管事件风险和死亡率。为降低这些风险，推荐采用ABC管理路径，即抗凝预防卒中、症状控制和心血管合并症的优化。遵循ABC路径能显著降低房颤患者的全因死亡、卒中、大出血等不良事件风险，并提升生活质量，同时减少相关医疗费用。

参考文献

中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会, 国家老年医学中心, 等. 急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）[J]. 中华急诊医学杂志, 2024, 33(8): 1063-1090. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2024.08.003.